DADES DE L’ALUMNE:

NOM:____________________________ COGNOMS:________________________________

CLASSE:____________ DATA DE NAIXEMENT: _________________ DNI: ________________

NÚM. TARJETA SANITÀRIA:__________________________

ADREÇA:______________________________________________________________________POBLACIÓ:____________________ C.P. _________________ TELF:____________________

CORREU ELECTRÒNIC: __________________________________________________________

ACTIVITAT ESPORTIVA:__________________________________________________________

DADES DEL PARE/MARE/TUTOR/A

NOM:____________________________ COGNOMS:________________________________

DNI: ________________

TELÈFONS DE CONTACTE:________________________________________________________

CORREU ELECTRÒNIC: __________________________________________________________

Autoritzo al meu fill/a a participar en les activitats esportives organitzades per l’AMPA I. COLLBLANC i a l’AEE I. COLLBLANC que es duran a terme en horari extraescolar, i també a que puguin fer ús de les seves dades perquè siguin tramitades al Consell Esportiu del Tarragonès a efectes d’inscripció de les activitats esportives en les que participi i també per a la tramitació de l’assegurança esportiva.

Desconec que el meu fill/a pateix cap malaltia que produeixi limitacions a qualsevol de les activitats que hi participi.

Autoritzo a l’AMPA INS. COLLBLANC i a l’AEE INS. COLLBLANC a fer ús de la imatge del meu fill/a en registre, fotografies i vídeos realitzats al llarg del curs amb la finalitat de ser publicades al web, butlletí informatiu i/o a la premsa i mitjans de difusió (ràdio, TV, presentacions públiques...) i per acabar de formar part de la memòria i l’arxiu de l’AMPA INS. COLLBLANC i l’AEE INS. COLLBLANC.

I perquè així consti, signo el present document,

______________________, _____de/d’_______________de 20_______

Signatura i DNI: